Sworn Affidavit Spanish

[{"type":"header","subtype":"h2","label":"Declaración Bajo Juramento","className":"d-block"},{"type":"date","required":true,"label":"FECHA","name":"FECHA","className":"col-md-6"},{"type":"text","label":"HORA:","name":"HORA","className":"col-md-6","subtype":"text"},{"type":"paragraph","subtype":"p","label":"<div><br></div><div><br></div><div><br></div>Ante mí, la autoridad suscrita, compareció __________________________________(Nombre del declarante) quien declaró bajo juramento lo siguente:<div><br></div><div><br></div><div>Mi nombre completo es: ____________________________. Tengo ____ años de edad, nací el día ____ del mes de ________ del año ________, con domicilio actual en el número: ______ de la calle de:________________, en la Ciudad de: _______________, del Estado de:________, con Código Postal número: _____________. El número de teléfono de mi casa es:__________, el número de teléfono de mi trabajo es: _________________, y también se me puede hablar al número de teléfono (celular, pager, etc.): ________________. Mi Licencia de Manejo or Número de Identificación Oficial es: _____________________, y mi número del Seguro Social es: __________________ .</div><div><br></div><div><br></div><div><br></div>","className":"d-block"},{"type":"paragraph","subtype":"p","label":"<br><div>Se me ha informado que, bajo la Sección 143.123 de Gobierno Local del Estado de Texas:</div><div><br></div><div> \"UN INVESTIGADOR NO CONDUCIRA UN INTERROGATORIO DE UN BOMBERO O DE UN OFICIAL DE LA POLICIA, BASADO EN UNA QUEJA, A MENOS DE QUE LA PERSONA INTERESADA PRESENTE SU DECLARACION POR ESCRITO ANTE UN FUNCIONARIO PUBLICO QUE ESTE AUTORIZADO POR LEY PARA TOMAR DECLARACIONES BAJO JURAMENTO.\"</div>","className":"d-block"},{"type":"paragraph","subtype":"p","label":"<br><div><br></div><div><br></div><div>A fin de llevar a cabo una investigación completa del incidente se requiere de la siguiente información: (Favor de contestar lo siguiente)</div>","className":"d-block"},{"type":"date","required":true,"label":"Día y Fecha del incidente:","name":"Da-y-Fecha-del-incidente","className":"col-md-6"},{"type":"text","required":true,"label":"Hora del incidente:","name":"Hora-del-incidente","className":"col-md-6","subtype":"text"},{"type":"text","required":true,"label":"Lugar del incidente:","name":"Lugar-del-incidente","className":"d-block","subtype":"text"},{"type":"text","required":true,"label":"Número de policías involucrados:","name":"Nmero-de-policas-involucrados","className":"col-md-6","subtype":"text"},{"type":"textarea","required":true,"label":"Por favor liste a continuación el nombre de los policías involucrados, añada susnúmeros de placa si los tiene, y/o proporcione una breve descripción física decada uno de ellos:","name":"Por-favor-liste-a-continuacin-el-nombre-de-los-policas-involucrados-aada-susnmeros-de-placa-si-los-tiene-yo-proporcione-una-breve-descripcin-fsica-decada-uno-de-ellos","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"textarea","required":true,"label":"Proporcione los nombres, domicilios y/o teléfonos de los testigos del incidente:","name":"Proporcione-los-nombres-domicilios-yo-telfonos-de-los-testigos-del-incidente","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"textarea","required":true,"label":"Si sufrió de lesiones físicas durante el incidente por favor descríbalas acontinuación:","name":"Si-sufri-de-lesiones-fsicas-durante-el-incidente-por-favor-descrbalas-acontinuacin","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"radio-group","required":true,"label":"¿Recibió usted atención de médica?","name":"Recibi-usted-atencin-de-mdica","className":"col-md-6","values":[{"label":"Si","value":"Si"},{"label":"No","value":"No"}]},{"type":"textarea","label":"En caso afirmativo, porfavor proporcione la fecha, el nombre, dirección y teléfono del médico o delHospital donde fue atendido:","name":"En-caso-afirmativo-porfavor-proporcione-la-fecha-el-nombre-direccin-y-telfono-del-mdico-o-delHospital-donde-fue-atendido","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"radio-group","required":true,"label":"¿Fue usted arrestado?","name":"Fue-usted-arrestado","className":"col-md-6","values":[{"label":"Si","value":"Si"},{"label":"No","value":"No"}]},{"type":"radio-group","required":true,"label":"¿Recibió usted una infracción?","name":"Recibi-usted-una-infraccin","className":"d-block","values":[{"label":"Si","value":"Si"},{"label":"No","value":"No"}]},{"type":"textarea","label":"Si fue arrestado o si recibió una infracción, indique el número de la infracción y los cargos que se le hicieron:","name":"Si-fue-arrestado-o-si-recibi-una-infraccin-indique-el-nmero-de-la-infraccin-y-los-cargos-que-se-le-hicieron","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"textarea","required":true,"label":"Favor de describir a detalle lo ocurrido en el incidente:","name":"Favor-de-describir-a-detalle-lo-ocurrido-en-el-incidente","subtype":"textarea","className":"d-block"},{"type":"paragraph","subtype":"p","label":"<br><div><br></div><div>He completado ____ años de escolaridad y puedo leer y escribir en Español. He leído esta declaración y la considero correcta y verdadera. _______________________________ (Firma)</div><div><br></div><div><br></div><div><br></div><div>Declara bajo juramento y firma ante mi presencia, el día _____ del mes de ______________ del año _____.</div><div><br></div><div><br></div><div>______________________________ Notario Público Autorizado por el Estado de Texas              (Sello y Firma)</div>","className":"d-block"}]